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眼球破裂伤手术修复疗效观察

彩票大平台推荐发布时间:2019-12-20 15:04:37

  眼球破裂伤是眼外伤中的重症,是致盲的主要原因。常见于角巩膜缘处,而后部巩膜破裂,常不易发现。对眼球破裂伤处理我们对于不同破裂位置,不同损伤程度仔细检查、正确手术,尽较大努力挽救部分有用视力,保留眼球形态。目前就我科于2000-01/2005-12收治的30例眼球破裂伤应用现代眼科技术修复方法取得较好疗效报告如下。

  1、临床资料

  眼球破裂伤30例30眼:男24例,女6例。年龄17~50(平均27)岁。职业:工人15例,农民6例,学生4例,其它职业5例。致伤原因:外物击伤(拳击、撞伤)14例,爆炸伤5例,锐器刺伤6例,车祸伤5例。均为单眼破裂伤,创口长度在6~23mm,平均长度为(91.9)mm。单纯巩膜创口6例,其中开放性3例,占10%;隐匿性3例,占10%;巩膜、角膜复合创口18例,占60%;单纯角膜伤口6例,占20%。30例均有不同程度的前房出血。有葡萄膜脱出28例,晶状体脱出9例,玻璃体脱出24例,3例大量玻璃体积血,视网膜破裂的6例。视力情况:入院时无光感的21例;光感到指数的5例;指数到0.05的2例;0.05~0.1的2例。就诊时间0.5~48(平均7)h。手术均应在严密消毒的手术室内的显微镜下进行。外伤眼常规术前消毒、铺巾,注意避免对眼球施加任何外力以免加重前房消失、组织脱出及嵌顿。进行局部浸润麻醉后,放减张开睑器,用大量1:50的庆大霉素生理盐水溶液反复仔细冲洗术眼3遍。根据眼球裂伤的部位,分3类进行手术:①角膜巩膜复合伤的处理,缝合以先角巩膜缘伤口,再角膜伤口,再巩膜伤口的顺序进行。缝合角巩膜缘及巩膜时应尽量对位,用10-0尼龙线,张力不应过大,以免错位。缝合角膜使用10-0尼龙缝线间断缝合,进针深度达到角膜厚度的3/4。若伤口经过角膜中央部位时,应避开视轴缝合,缝线与创缘的距离为0.75~1mm;伤口在角膜周边时,缝线与创缘的距离为1.0~1.5mm。打结后将结埋入角膜实质层内,完毕后向前房内注入消毒空气泡,使前房形成。②单纯巩膜裂伤时使用10-0尼龙缝线严密对位缝合巩膜,深度为巩膜的4/5,采用间断缝合,针距相等,张力适中,缝合过程中,应用粘弹剂维持操作空间,保护创口组织。与角膜缘垂直的创口应注意直肌的附着点和直肌的下方,创口往往延伸到此处。隐匿性巩膜裂伤均有球结膜下血肿,应从结膜水肿的边缘切开结膜,发现巩膜创口后先清除玻璃体,恢复葡萄膜,然后缝合巩膜,切不可盲目扩大结膜切口,以免在眼内压的作用下更多眼内容物大量脱出。缝合完毕应在巩膜创缘2mm处热灼,必要时以硅胶海绵垫作局部巩膜外加压,防止视网膜脱离。③单纯角膜裂伤:根据上述角巩膜复合伤时的角膜裂伤缝合方式处理。术毕球周注射庆大霉素2万U,地塞米松5mg,包扎术眼。对于嵌顿于伤口或脱出的葡萄膜24h以内者用1∶50的庆大霉素生理盐水溶液冲洗后还纳入眼内,对于脱出时间超过24h者,若伤口整洁,脱出的葡萄膜无感染坏死和明显破损,可还纳复位;污染破损的葡萄膜则加予剪除。虹膜复位前用显微镊撕去其表面机化膜,在前房内注入少量粘弹剂,分离并压迫虹膜离开伤口,用虹膜恢复器恢复虹膜。脱出的玻璃体应全部清除,晶状体脱出或已经破裂时顺势摘除;用眼用平衡盐溶液注入玻璃体腔,消毒空气注入前房,保持眼球形态、前房形态、防止视网膜脱离及眼内继发出血。而外伤性白内障、玻璃体积血及视网膜脱落者,在伤后2wk进行二期手术。

  本组30眼经过一期手术修复后,所有病例均保持完整的眼球外观。随访6mo,进行了二期白内障摘除+人工晶状体植入术(3例),人工晶状体植入术(9例),玻璃体视网膜手术填充气吸收或填充硅油取出术(9例)等所有治疗措施结束后,25例有不同程度的视力提高;视力无光感者5例(随访6mo后因眼球萎缩实施了二期眼内容物摘除并安装了义眼)。

  2、讨论

  眼球破裂伤时,外界作用力波通过眼内容物传导可伤及眼内各组织,不仅巩膜破裂,还可合并视网膜、葡萄膜破裂,玻璃体脱出,眼损伤程度非常严重,且病情发展迅速,视功能丧失很难挽回。手术应以恢复眼球正常形态和抢救眼球残余视力为目的。对于眼球破裂伤必须争分夺秒尽早清创缝合,即可防止感染、又可明确伤情,为二期手术创造条件。

  随着现代眼科技术的进步,显微手术、无损伤缝线及粘弹剂的应用,皮质类固醇和抗生素的使用,使眼球破裂伤手术修复的成功率有很大提高。接诊眼球破裂伤后,我们全部应用显微技术缝合眼球,复杂的伤情,在显微镜下能观察清楚创缘残缺程度。探查伤口时,要十分的细致,避免遗漏,特别对于球结膜下大范围、高度隆起的血肿应探查巩膜伤口,因为球结膜组织弹力大,其水肿、出血易遮盖巩膜裂口,探查时应剪开球结膜。角膜伤口缝线在基质内不应太少,创口两侧的距离和深度应相等,接近角膜中央处应尽量避免缝线,结扎缝线时张力不应过大。应用显微器械时操作轻柔,幅度小,无创缝合针锐利易缝合,10-0尼龙线刺激小,对眼球不产生挤压和牵拉,能保持眼球在原位状态下缝合关闭伤口,减少眼内容物的继续流失,使缝合准确、严密、平整、保持眼球正常形态,减少术后散光。缝合完毕后,应尽快恢复前房,减少虹膜前粘连。粘弹剂可以协助恢复前房分离粘连,压迫虹膜复位,保护角膜内皮,控制虹膜出血。

  眼球破裂伤后,外界感染源的污染,眼内隐蔽抗原的不断暴露和提呈是发生眼内炎症的原因。本组病例在常规消毒后,即行1:50的庆大霉素+眼用平衡盐溶液反复冲洗,冲洗时水流不宜过急,以防止对脱出组织造成二次损伤。术中尽量保留脱出的色素膜组织,因为将脱出的葡萄膜一概切除,固然可以避免将感染源带入眼内,但对重建眼的正常解剖必然带来不良影响,而且切除睫状体容易引起出血,睫状体受损易发生交感性眼炎和眼球萎缩。但若脱出的色素膜破损及污染严重,则宜去除而非还纳回眼,避免眼内炎发生。对于脱出的玻璃体组织则应完全清除。

  在眼球破裂伤时往往有晶状体的损伤或脱位,对于从创口脱出的晶状体应顺势娩出,并注入粘弹剂维持前房。对于外伤性白内障,晶状体破裂并嵌于创口,在行角巩膜破裂伤缝合时,先清除破碎的晶状体皮质,再行缝合。晶状体混浊尚轻有一定视力者或晶状体混浊而囊膜完整者,一期可暂不手术,待角膜伤口闭合后行晶状体手术[4];而晶状体皮质进入前房与角膜后壁接触,则需及时处理,可以预防晶状体皮质过敏性色素炎发生。本组病例术后2wk行外伤性白内障摘除,植入后房型人工晶状体术后视力均有提高。

  目前多主张采用二次手术处理累及后段的眼球穿通伤,首先正确的进行伤口的初期修复,避免伤口内组织嵌顿,对巩膜伤口大且缝合后眼压低时,可向玻璃体内注气或眼用平衡盐溶液。角膜缘2mm后的巩膜创口在缝合后创口两侧2mm处应行透热,防止视网膜脱离。1~3wk后根据眼内及眼后段情况,行Ⅱ期玻璃体手术。考虑到结膜囊在眼球创伤时受到污染,同时常常伴有眼睑和眼眶的损伤,不宜近期植入义眼台,且应避免1期眼球摘除导致外观缺陷,给没有做好充分思想准备的患者造成难以接受的心灵创伤。本组随访6mo后5例因眼球萎缩进行Ⅱ期眼内容物摘除+义眼台植入术,均保住了完整良好的眼球形态。术后早期开始点抗生素及皮质类固醇眼液,可预防感染,减轻炎症反应,有利于组织修复。术后局部及全身使用广谱抗生素5~10d,同时应用一定量的皮质类固醇制剂,基本上抑制了眼内炎症和外伤的免疫反应。




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彩票大平台推荐眼科 (京)医广【2018】第04-23-0323号
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